Krankenkasse muss Kosten von über 1 Million Franken zahlen

Es gibt keine Obergrenze für die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragenden Kosten einer Spitalbehandlung. Solange diese den gesetzlichen Vorgaben entspricht. Dies hat das Bundesgericht in Lausanne im Fall der Krankenkasse Vivao Sympany am Dienstag entschieden.

Die Krankenversicherung erhielt von einem Spital aus dem Kanton Basel-Stadt eine Rechnung von 1,08 Millionen Franken. Überwiesen hat sie jedoch nur rund 300'000 Franken. Vivao Sympany stellte sich auf den Standpunkt, im konkreten Fall könne sie sich auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts berufen. Diese besage, es gebe eine Obergrenze für den Einsatz finanzieller Mittel.

So habe man beim behandelten 71-jährigen Patienten von einer restlichen Lebenserwartung von 14,8 Jahren ausgehen können. Allerdings sei dieser im alltäglichen Leben stark eingeschränkt gewesen.

Aufgrund der sogenannten QALY-Methode ergebe dies einen Wert von 2,96. Werde dieser mit 100'000 Franken multipliziert, ergebe dies eine Betrag von 296'000 Franken.

Das Bundesgericht habe nie eine solche absolute Obergrenze zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung festgelegt . Dies hält sie in einem am Dienstag publizieren Urteil klar fest. Auch habe es die QALY-Methode nie als massgeblich bestimmt.

Im vorliegenden Fall war der Patient 2014 wegen einer Knieoperation ins Spital eingetreten. Nach der Operation erlitt er einen Herzinfarkt, ein Nierenversagen und zahlreiche weitere lebensbedrohliche Komplikationen. Insgesamt verbrachte er 421 Tage im Spital. Die Behandlungen kosteten rund 2,4 Millionen, wovon die Krankenkasse 45 Prozent übernehmen sollte.

Das Bundesgericht schreibt, dass die Krankenkasse die Wirtschaftlichkeit der jeweiligen Behandlungen nicht beanstandet habe. Vielmehr habe sie sich darauf beschränkt, den von ihr zu übernehmenden Betrag pauschal in Frage zu stellen. Aus den Akten gehe nicht hervor, dass die Behandlungen nicht wirtschaftlich gewesen sind. Und deshalb nicht von der Versicherung zu bezahlen seien.

Vielmehr bestehe eine unbeschränkte Leistungspflicht gemäss Krankenversicherungsgesetz. Dies solange einzelne Massnahmen der Spitalbehandlung die Voraussetzungen der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit erfüllten. So heisst es in den Erwägungen des Bundesgerichts weiter.

Ziel des Gesetzes sei es gerade eben, bei einer stationären Behandlung eine zeitlich unbeschränkte Leistungspflicht der Krankenversicherung zu gewährleisten. (Urteil 9C_744/2018 vom 01.04.2019)